КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГА ОНЛАЙН
28 лет оперативного и консервативного лечения


Новые консультации

Бесплодие у мужчин и женщин

Бесплодие у мужчинБесплодие – это неспособность сексуально активной, не применяющей контрацептивных средств, пары достигнуть беременности в течение одного года. Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни. Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5% семейных пар так и остаются бесплодными.


Виды бесплодия

У человека различают абсолютное бесплодие, предопределённое неизлечимыми изменениями в половом аппарате мужчины или женщины (дефекты развития, оперативное удаление половых желёз, травмы и т. д.), и относительное бесплодие, причины которого могут быть устранены. Бесплодие называют первичным, если беременности никогда не было, и вторичным, если раньше у женщины была хотя бы одна беременность, чем бы она не закончилась (родами, внематочной беременностью, выкидышем и т.д.).

На долю мужского фактора, по статистике приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте. Около 40% составляет женское бесплодие и 20% - смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Бесплодие у мужчин

Бесплодие неясного генеза

Диагноз «бесплодие неясного генеза» (идиопатическое бесплодие) устанавливают, когда при всестороннем обследовании обоих партнеров не выявлено никаких причин для бесплодия. Оба партнера по заключению - здоровы, но беременность не наступает. Эта ситуация довольно распространена (около 5-7 % всех бесплодных пар) и связана с невозможностью определить все возможные причины сбоя в репродуктивной системе партнеров средствами современной медицины.

Например, невозможно установить биохимические нарушения рецепторов оболочки яйцеклетки (препятствующие проникновению сперматозоида) средствами медицинского обследования. Такие нарушения иногда выявляются косвенным путём при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения. Очень часто вместо причины бесплодия неясного генеза устанавливаются мнимые причины бесплодия, устранение которых оказывается неэффективно.

Несовместимость пары

Нередко причина "неясного" бесплодия кроется в биологической или иммунологической несовместимости пары. Самым надежным подтверждением такой формы бесплодия является ситуация, при которой супружеская пара в течение длительного времени не может достичь беременности, но после развода у каждого из бывших супругов быстро появляются дети в новых семьях.

Для выявления несовместимости пары существуют разные пробы. Наиболее распространенные: "посткоитальный тест" и проба Курцрока-Миллера. Посткоитальный тест выполняется через 9 часов после полового акта. Из шеечного канала берут образец слизи и оценивают в нем количество и подвижность сперматозоидов. При пробе Курцрока-Миллера взаимодействие шеечной слизи сперматозоидов происходит на стекле, причем можно оценить взаимодействие шеечной слизи со спермой как мужа, так и донора.

Для исключения ошибки пробы надо проводить максимально близко ко дню овуляции у женщины. При этом женщина не должна принимать препараты, изменяющие свойства шеечной слизи. Самый частый такой препарат - Кломифен, на фоне которого результаты тестов искажены. Преодолеть несовместимость пары можно путем внутриматочной инсеминации после проверки проходимости маточных труб.

Сочетанное и комбинированное бесплодие

Сочетание нескольких причин бесплодия получило название «сочетанного бесплодия». Например, у одной и той же женщины могут быть непроходимы трубы, наблюдаться ановуляция и эндометриоз. Сочетанное бесплодие надо отличать от "комбинированного", при котором и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем.

Лечение бесплодия

Область медицины, исследующая бесплодие, называется репродуктология, объединяющая в себе соответствующие разделы гинекологии и андрологии. Различают лечение бесплодия и преодоление бесплодия. При лечении бесплодия пациент становится фертильным, то есть может иметь детей. К процедурам лечения бесплодия можно отнести, например, хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб у женщины, или хирургическое восстановление семявыносящих путей у мужчины, или хирургическое лечение варикоцеле у мужчины.

При преодолении бесплодия используют такие медицинские подходы, при которых у супружеской пары появляются дети, но пациенты в дальнейшем остаются бесплодными. Преодоление бесплодия может достигаться путём временного эффекта (например, временное использование гормональных препаратов), либо путём вспомогательных репродуктивных технологий.

Бесплодие у мужчин и женщин

Бесплодие у мужчин: причины

Мужское бесплодие - это неспособность мужчины оплодотворить женщину. Причиной мужского бесплодия могут быть:

1) Эякуляторные расстройства, в том числе отсутствие эякулята, ретроградная эякуляция, которая возникает вследствие нарушенной иннервации мочеполовых органов, другие.

2) Сексуальные расстройства (эякуляторная дисфункция).

3) Анатомические изменения в строении половых органов мужчины (гипоспадия - когда наружное отверстие уретры открывается не в головке полового члена, а у корня мошонки, в результате чего сперма не попадает во влагалище женщины. Другим вариантом анатомического бесплодия является непроходимость или врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Непроходимость чаще всего связана с воспалительным процессом в мужском половом тракте, иногда является результатом скопления густого секрета (при генетическом заболевании муковисцидоз или фиброкистоз) или следствием оперативного лечения, например, пересечения семенных канальцев с целью мужской контрацепции.

4) Эндокринные расстройства (гипер- и гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, другие) могут приводить к нарушениям сперматогенеза. Для диагностики этой причины бесплодия необходимо определение гормонов: пролактина, тестостерона, ФСГ, ЛГ.

5) Повреждение сперматогенного эпителия, например, в результате облучения, химиотерапии, воздействия токсических веществ или высоких температур, инфекции, травмы мошонки, водянки яичек и т.д. В результате действия всех этих факторов в яичках снижается или прекращается выработка сперматозоидов. Это может быть обратимый и необратимый процесс.

6) Генетические, хромосомные нарушения, в результате которых сперматогенез не происходит.

7) Воспалительный процесс, включая заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

8) Иммунологический фактор, когда наблюдается образование аутоиммунных антител против сперматозоидов.

Чем бы ни было вызвано мужское бесплодие, оно всегда найдет свое отражение в спермограмме. Именно поэтому начинать обследование бездетной пары следует со спермограммы мужчины.

Виды патологии спермы:

1) Анэякуляция — отсутствие эякулята (спермы).

2) Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей.

3) Олигоспермия — недостаточное количество (объём) спермы. По нормам ВОЗ объём составляет не менее 1,5 мл.

4) Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в сперме. По нормам ВОЗ концентрация сперматозоидов в сперме составляет не менее 15 млн/мл.

5) Астенозооспермия — недостаточная подвижность сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля подвижных сперматозоидов категории A+B+C в сперме составляет не менее 40%.

6) Некроспермия - отсутствие живых сперматозоидов.

7) Криптоспермия - наличие единичных подвижных сперматозоидов в эякуляте

8) Тератозооспермия — повышенное количество морфологически ненормальных сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля морфологически нормальных сперматозоидов в сперме составляет не менее 4 %.

9) Пиоспермия - повышенное количество лейкоцитов в сперме вследствие воспалительного процесса.

Анализ эякулята

Анализ эякулята (спермограмма) характеризует фертильность спермы и мужчины. Для эякулята с нормальными значениями количества, подвижности и морфологии сперматозоидов применяют термин "нормоспермия".

История микроскопического изучения спермы насчитывает более трех веков. Впервые, методы количественного анализа были использованы в 1929 году, когда было показано, что нормальное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн, в дальнейшем нижняя граница нормы была снижена до 40 млн, а в последние 10-15 лет - до 20 мл.

Избыточное количество сперматозоидов в эякуляте (более 200 млн в 1 мл) обозначают термином "полиспермия". Если показатели спермограммы находятся в пределах нормы, достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7. Способ получения спермы – мастурбация.

Микробиологическое исследование

Микробиологическое исследование показано при пиоспермии, лейкоцитурии и ЗППП (заболевания, передающиеся половым путем). Для этого выполняют бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Урогенитальные инфекции сопровождаются образованием сперматоксических радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз, кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.

Генетический анализ

Генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята. При осуществлении ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR.

Бесплодие у мужчин и женщин

Биохимическое исследование эякулята

Практическое значение имеет определение в эякуляте следующих показателей:

- содержание цинка, лимонной кислоты и кислой фосфатазы, которые отражают секреторную функцию простаты;

- содержание фруктозы отражает функцию семенных пузырьковПри низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью ТРУЗИ до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте говорит не только о функции семенных пузырьков, но и о проходимости ее протоков. Низкий уровень фруктозы рН эякулята менее 7,0, а также высокое содержание лимонной кислоты - указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков;

- маркеры функции придатков яичек. Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. а-глюкозидаза является высокоспецифичным и чувствительным показателем функции придатка яичка. Резкое его снижение на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то, что причиной патоспермии является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.

Иммунологическое исследование эякулята

Это исследование проводят во всех случаях патозооспермии, а также при бесплодии неясного генеза. Для этого выявляют антиспермальные антитела в сперме или в сыворотке крови. Наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест - смешанная антиглобулиновая реакция. Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним.

Выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате действия различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы) и «ложные» антиспермальные антитела, связанные с инфекционно-воспалительными процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, ложные антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.

У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или не превышает 10% сперматозоидов. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным.

Биопсия яичек

Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ.

Лечение бесплодия у мужчин

Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказано.

Немедикаментозные методы и мероприятия:

- замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако, в последнее время все больше авторов опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята.

- изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов - 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается % неподвижных сперматозоидов.

- отказ от курения - простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчин. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез. Злоупотребление никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день.

- отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день, что соответствует четырем двойным порциям виски или двум литрам пива.

- стресс - доказанный фактор развития дисфункции гипотоламо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте.

- физические упражнения. Умеренные, регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчин в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

- влияние тепла. Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).

- гонадотоксины. Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этиленобромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Бесплодие у мужчин и женщин

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия у мужчин

- витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов. Однако, в масштабном исследовании, лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов.

- питание. Избыток массы тела сопровождается усилением превращения тестостерона в эстрагены, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ. Поэтому, пациентам с бесплодием, следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения – добиться его ликвидации (цель: окружность талии – 94 см).

- антиоксиданты и антигипоксанты. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты и повышает подвижность сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата не менее 3 месяцев. Силен также улучшает подвижность сперматозоидов. Низкие уровни фолиевой кислоты ( вит.В9) в сыворотке сопровождаются малым количеством сперматозоидов.

- гепатопротекторы – группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Данная группа препаратов рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности.

Общие принципы лечения идиопатического бесплодия:

- фармакотерапия идиопатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.

- на сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным влиянием на подвижность сперматозоидов.

- при консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

- необходимо четко определить сроки лечения бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии).

- на фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноолигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.

- любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

- биологические активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения.

Вспомогательные репродуктивные технологии:

- искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки.

- трансцервикальный перенос гамет и зигот в маточные трубы при их проходимости.

- программа суррогатного материнства.

- экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). ЭКО - технически сложная процедура и включает в себя забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0,5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки. В целом, эффективность ЭКО составляет 40%. Но, по последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

- микроманипуляционные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида), при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации тонкой иглой или путем хирургической биопсии. Недостаток ИКСИ – отсутствие фактора естественного отбора сперматозоидов, из-за чего высока вероятность передачи потомству генетических дефектов.

Бесплодие у женщин: причины

1) Непроходимость или отсутствие маточных, или фаллопиевых труб, в которые яйцеклетка попадает после овуляции и в которых встречается со сперматозоидами. В дистальных отделах маточных труб происходит встреча и слияние сперматозоида с яйцеклеткой, то есть происходит оплодотворение, в результате которого образуется эмбрион. Эмбрион движется по трубе в полость матки благодаря сокращениям мышечной стенки трубы (перистальтике) и ресничкам (эпителий, выстилающий трубу изнутри), которые "гонят" эмбрион в матку. Непроходимость маточных труб, как правило, является результатом спаечного (слипчивого) процесса, к которому приводит воспаление труб (сальпингит). Иногда это результат стерилизации женщины (перевязки или пересечения маточных труб). Отсутствие маточных труб наблюдается после хирургического удаления трубы, например, в связи с внематочной (трубной) беременностью или гнойным процессом в ней (пиосальпинкс).

2) Спаечный процесс в малом тазу (перитонеальный фактор бесплодия) является следствием операций, воспалительного процесса, эндометриоза. Спайки могут окутывать яичник или располагаться между трубой и яичником, препятствуя попаданию яйцеклетки в трубу. При сочетании трубного и перитонеального фактора говорят о трубно-перитонеальном бесплодии.

3) Эндокринные (гормональные) нарушения - могут быть следствием патологии яичников (их истощения, синдрома поликистозных яичников и др.) и других эндокринных (гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, щитовидной железы) и неэндокринных органов (печени, почек и др). К эндокринному бесплодию могут приводить нарушения обменных процессов, психический стресс и пр. Чем бы ни было вызвано эндокринное бесплодие, его ключевым моментом всегда является поломка механизма овуляции (ановуляция).

4) Патология или отсутствие матки - органа, в котором происходит имплантация эмбриона и вынашивание плода. Патология матки может быть врожденной (внутриматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.) и приобретенной (удаление или рубцы на матке после операций, миома матки, эндометрит, аденомиоз, полипоз, гиперплазия эндометрия и др.).

5) Эндометриоз, который выражается в разрастании слизистой матки (эндометрия) за ее пределами. Между очагами эндометриоза возникают спайки, которые являются причиной трубно-перитонеального бесплодия.

6) Иммунологическое бесплодие — связано с наличием у женщины антител к сперматозоидам (антиспермальных антител).

7) Хромосомная патология может приводить к стерильности женщины.

8) Психологическое бесплодие рассматривается как результат осознанного или неосознаваемого нежелания женщины иметь ребенка. Иногда это страх перед беременностью и родами, иногда нежелание иметь ребенка от данного мужчины, иногда сопротивление изменениям внешности, к которым может привести беременность, и т.д. 

По материалам:

Практическая андрология / С.Ю. Калиниченко, И.А. Тюзиков - М. 2009.

 

You have no rights to post comments

Консультации   

 
# бесплодиеДенис 34 года 14.09.2013 20:48
женат 3 года, детей нет. спермограмма нулевая. была сделана операция по удаленю варикацеле слева 3 степени. В детсве переболел свинкой. После операции спермограмма не изменилась. фсг -23,97. Ингибин-175, 0. Также анализ микроделеций локуса AZF Y-хромосомы ответсвенных за азоо и олигоозоспермию. не обнаружено. Помогите пожалуйста разобраться. Есть ли у меня шанс иметь детей. Возможно ли это из за не проходимости семявыносящих канальцев и как это проверить или только с помощью биопсии. И как можно вылечить непроходимость. За ранее спасибо!
 
 
# RE: бесплодиеПрофуролог 15.09.2013 16:58
Здравствуйте!Необходима дополнительная информация: УЗИ яичек, анализ мочи на наличие сперматозоидов после эяцуляции, уровень тестостерона крови.Затем нужно решать вопрос о рентгенисследовании проходимости семявыносящих протоков или биопсии яичек. Пожалуйста, отвечайте в личном кабинете.
 
 
# RE: Консультация уролога онлайнЕкатерина 26.04.2013 10:48
Вопрос: «Здравствуйте! В течение года не можем забеременеть. Отправили на анализы. У супруги более менее все в норме.
Анализ эякулята
Время воздержания - 3 дня
Цвет - мол сер
Объем - 1,0
РН - 8,0
Колво с-зоидов в 1 мл - 40*10 12/л
Живые с-зодиов 10*10 12/л
Подвижность - 70%
Активные - 25 %
малоподвижные - 12,5 %
неподвижные - 60 %
Морфологически нормальные 52 %
Морфологические измененные - 35 %
Незрелые герминативные клетки 6 %
Лейкоциты 2-3 в п/зр
Эритроциты 3-4 в п/зр
Лицитивные зерна - незнач колво
Эпителей един
Слизь, гель аглютинаты +++

Анализ отделяемого уретры
Лейкоциты 1-3 п/з
Эпителей в умеренном
Гонококки н/о
Флора кокки гр +- ед
Трихомонады н/о
Гарднерелла н/о
Слизь ++

Можем ли мы иметь детей?»
 
 
# RE: Консультация уролога онлайнПрофуролог 26.04.2013 17:37
Анализ спермограммы - неполный, но предоставленные результаты позволяют надеяться на возникновение беременности. У Вас небольшой объем эякулята, должно быть больше 2 мл., не указан процент жизнеспособных сперматозоидов от общего кол-ва подвижных. Также, в норме агглютинации не должно быть. Необходимо повторить анализ эякулята еще дважды с интервалами в один месяц. Между сдачей анализов необходимо продолжать половую жизнь, чтобы не было застарелых форм сперматозоидов. И если во всех трех анализах результаты будут одинаковыми, тогда они будут трактоваться как достоверные. Лучше обождать еще два месяца, чем потратить кучу денег на необоснованное лечение.
Вы не указали свой возраст, возможные вредные привычки. Брак считается бесплодным, если беременность не наступает в течение трех лет половой жизни без предохранения.
 

Яндекс.Метрика
Наверх